久留米大学病院治験センター
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大学病院

提出書類一覧


資料名

記載例

部数

備考


調査書式1:製造販売後調査依頼書 pdf (原本)1  

調査様式A:製造販売後調査契約書 *1 (原本)2  

調査様式B:製造販売後調査費用に関する契約書 *2 (原本)2  

調査様式C:契約内容変更に関する覚書 *3 (原本)2  

製造販売後調査実施要綱(プロトコール) (原本)1

症例報告書(調査票) (原本)1  

調査書式2:製造販売後調査分担医師リスト ※必要な場合のみ

返信用封筒 返信先明記。切手不要。

*1 A3出力及び両面印刷可。枚数が複数の場合のみ袋とじにして、提出して下さい。
*2 A3出力及び両面印刷可。枚数が複数の場合のみ袋とじにして、提出して下さい。
*3 契約書(調査様式AおよびB)の条文は直接変更せず、覚書(様式C)にて変更してください。

提出方法


製造販売後調査
提出書類一式を委託される診療科の調査責任医師へ提出し、書類(依頼書関連、契約書・覚書等すべて)に責任医師印を取得して下さい。
上記手続き完了後、治験センター事務局へ持参または郵送して下さい。確認の上受付します。

その他


製造販売後調査契約を締結し「契約書等」を送付します。
調査費用は、契約書に定める期日までに本学指定の銀行口座にお振込み下さい。
なお、本学の入金処理及び診療科への入金報告の為、振込と同時に別添振込通知書を(FAX)にて必ず返送して下さい。

お問い合わせ


提出書類の記入方法や製造販売後調査に関してのお問い合わせ等がありましたら、治験センター事務室までご連絡下さい。
〒830-0011 福岡県久留米市旭町67番地 TEL:0942-31-7200 FAX:0942-31-7201 (平日:9時~17時)
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