久留米大学病院臨床研究センター
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医療センター 書式 製造販売後調査:新規

提出書類一覧


資料名

記載例

部数

備考


調査書式1:製造販売後調査依頼書 pdf 1  

調査様式A:製造販売後調査契約書 *1 2  

調査様式B:製造販売後調査費用に関する契約書 *2 2  

調査様式C:契約内容変更に関する覚書 *3 2  

製造販売後調査実施要綱(プロトコール)

症例報告書(調査票) *4  

サンプル書式(業務委託に関する覚書 )*5 3 ※必要な場合のみ

サンプル書式(2社契約に関する合意書 )*6 3 ※必要な場合のみ

調査書式2:製造販売後調査分担医師リスト ※必要な場合のみ

返信用封筒 返信先明記。

*1 A3出力及び両面印刷可。枚数が複数の場合は、袋とじにしてご提出ください。
*2 A3出力及び両面印刷可。枚数が複数の場合は、袋とじにしてご提出ください。
*3 契約書(調査様式AおよびB)の条文は直接変更せず、覚書(様式C)にてご変更ください。
*4 調査票の見本をお送りください。
*5 医薬品開発業務委託機関(CRO)へ委託する場合等でご利用ください。
*6 共同開発の製品の調査を1社で行なわれる場合等でご利用ください。

提出方法


提出書類一式を調査責任医師へ提出され、書類(依頼書関連、契約書・覚書等すべて)に責任医師印を取得してください。
上記手続き完了後、臨床研究センター事務局へ持参またはご郵送ください。
病院長捺印後の契約書等は郵送で対応させていただきます。

お問い合わせ


〒830-0011 福岡県久留米市旭町67番地
久留米大学病院 臨床研究センター
TEL:0942-31-7200  FAX:0942-31-7201
e-mail:ctc_jimu@kurume-u.ac.jp
担当:牛島、大塚

※恐縮ではございますが、事前にお知らせすることなく担当者が変更になることがございます。担当者からのメールに対するご返信以外は、必ず上記アドレスへ送信してください。担当者の異動や退職でのメールの確認が出来ないことがございますのでご注意ください。

注意事項、その他


・受付時間:月曜~金曜(祝祭日除く)9:00 ~ 17:00

・書類のご提出につきましては、事前にメールで提出書類確認のご依頼をいただけますとスムーズかと存じます。

・ご捺印いただいた書類を提出いただいていから契約終結(病院長決裁完了)までおよそ1週間かかります。
 至急の対応が必要の場合はご相談ください。

・請求書は、別途送りいたしますので、請求書に記載の期日(契約書に定める期日)までに本学指定の銀行口座にお振込みください。
 なお、お手数ですが、振込みと同時に振込み通知書(請求書に同封)をFAXにて必ずご返信ください。

・メール等でのお問い合わせの際には、件名や本文に薬品名だけではなく、必ず契約番号をご記載くださいますよう、お願いいたします。
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また、リンクを希望される場合は事前にお知らせ下さいますようお願い致します。
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