久留米大学病院治験センター
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院外CRCの方へ
久留米大学病院および医療センターでの治験支援にあたり、当院独自の運用および書式について事前にご確認ください。
なお、必要な書式はダウンロードのうえご利用ください。

~IRB承認以降から治験開始前~
(1)責任医師保管ファイルの準備にあたって
pdf 責任医師保管ファイルの運用
以下の書類を治験センターに提出してください。
word 治験責任医師保管必須文書の保管代行における承諾書
(2)症例ファイルの準備にあたって
治験実施中に必要となる当院独自の書式は以下をご覧ください。
★負担軽減費の給付
word 負担軽減費の給付および銀行振込について
word 負担軽減費銀行振込依頼書
excel 負担軽減費給付依頼書(来院確認書)
★治験参加に伴う、院外処方から院内処方への切り替え
★他院への治験参加連絡および他院からの情報提供
word 治験参加連絡票(診療情報提供書)
excel MCM検体回収連絡依頼表(FAX用紙)
excel BML検体回収連絡依頼票(FAX用紙)

~治験開始以降~
・患者さんがエントリーされた後に必要となる事項
word カルテ運用手順 word 感謝状の発行手順

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また、リンクを希望される場合は事前にお知らせ下さいますようお願い致します。
久留米大学病院治験センター
〒830-0011 福岡県久留米市旭町67番地
TEL:0942-31-7200 FAX:0942-31-7201
mail:rinsyou-cen@kurume-u.ac.jp