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検診仮予約フォーム

この「検診仮予約フォーム」をご送信いただきましたら、 改めて当センターからご連絡を差し上げ、
電話にてご本人と検査日程の調整がつけば本予約となります。

ご不明な点は、「個人(検診)からのお申し込み」をご覧になられるか、
お電話にてご連絡頂ければ幸いです。

(申込・問合せ先)


久留米大学PETセンター
〒830-0011 久留米市旭町67番地
フリーダイヤル: 0120-36-9849
直通: 0942-31-7649
FAX: 0942-31-7925

※印の項目は必須項目です。必ず入力をお願いいたします。

注) フォームに入力していただいている 途中で別のページに切り替わると
それまでにご入力いただいた内容が消えてしまいますのでご注意ください。

氏名 姓 と 名 を全角スペースで区切ってください。
例) 久留米 太郎
フリガナ

※全角カタカナでご記入ください。
姓 と 名 を全角スペースで区切ってください。
例) クルメ タロウ

郵便番号

※半角数字7桁(ハイフンなし)で入力してください。

例) 8300011
住所
電話番号

※半角数字11桁以下(ハイフンなし)で入力してください。

例) 0942353311
FAX番号

※半角数字11桁以下(ハイフンなし)で入力してください。

例) 0942353311
メールアドレス

※当センターからお送りするメールは
携帯電話では受信できないことがあります。

念のため再入力をお願いします。

ご希望のコースを選んでください    ※C・Fコースは現在行っておりません。

 PETPET
/CT
肺高分解
CT
乳房PET 腫瘍
マーカー
人間
ドック
A PET検診基本コース     
B PET/CT検診基本コース     
D PET検診
+ 腫瘍マーカーコース
   
E PET/CT検診
+ 腫瘍マーカーコース
  
G PET検診
+ 人間ドックコース
   
H PET/CT検診
+ 人間ドックコース
  

*乳房PETは女性のみ行います。
*腫瘍マーカーは男性、女性で検査項目が変わります。

希望日
※第1希望日のみ必須

※第1希望日は必ず入力をお願いいたします。

第1希望日:

第2希望日:

第3希望日:

ご本人様以外で同日にPET検診を希望される方はいますか(ご友人、ご家族など)

よろしければ、ボタンを押して送信してください。
ボタンを押すと確認画面が出ます。

 

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