久留米大学病院臨床研究センター
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home » 企業の方へ » 大学病院案内 » 製造販売後調査申請 » 契約内容変更手続き  

大学病院

書類一覧


内容別の必要書類の詳細はこちら

資料名

記載例

備考


調査書式3:製造販売後調査に関する変更申請書 pdf  

調査書式4:製造販売後調査終了報告書 pdf  

調査様式B:製造販売後調査費用に関する契約書 *1

調査様式C:契約内容変更に関する覚書

調査書式2:製造販売後調査分担医師リスト※必要な場合のみ

サンプル書式(契約上の地位承継に関する覚書)*2 3 ※必要な場合のみ

返信用封筒 1 返信先明記。

*1 A3出力及び両面印刷可。枚数が複数の場合は、袋とじにしてご提出ください。
*2 開発事業を承継される場合等でご利用ください。

実施計画の変更


資料名

部数

備考


調査書式3:製造販売後調査に関する変更申請書  

改訂版実施計画書 及び 変更対比表等  

契約内容の変更 [ 期間,症例数(調査票数),その他 ]


資料名

部数

備考


調査書式3:製造販売後調査に関する変更申請書  

調査様式B:製造販売後調査費用に関する契約書  

調査様式C:契約内容変更に関する覚書  

返信用封筒 返信先明記。

分担医師の変更


資料名

部数

備考


調査書式3:製造販売後調査に関する変更申請書  

調査書式2:製造販売後調査分担医師リスト  

終了時


資料名

部数

備考


調査書式4:製造販売後調査終了報告書  

提出方法


提出書類一式を調査責任医師へ提出され、書類(依頼書関連、契約書・覚書等すべて)に責任医師印を取得してください。
上記手続き完了後、臨床研究センター事務局へ持参またはご郵送ください。

お問い合わせ


〒830-0011 福岡県久留米市旭町67番地
久留米大学病院 臨床研究センター
TEL:0942-31-7200  FAX:0942-31-7201
e-mail:ctc_jimu@kurume-u.ac.jp
担当:牛島、大塚

※恐縮ではございますが、事前にお知らせすることなく担当者が変更になることがございます。担当者からのメールに対するご返信以外は、必ず上記アドレスへ送信してください。担当者の異動や退職でのメールの確認が出来ないことがございますのでご注意ください。

注意事項、その他


・受付時間:月曜~金曜(祝祭日除く)9:00 ~ 17:00

・書類のご提出につきましては、事前にメールで提出書類確認のご依頼をいただけますとスムーズかと存じます。

・ご捺印いただいた書類を提出いただいていから契約終結(病院長決裁完了)までおよそ1週間かかります。
 至急の対応が必要の場合はご相談ください。

・請求書は、別途送りいたしますので、請求書に記載の期日(契約書に定める期日)までに本学指定の銀行口座にお振込みください。
 なお、お手数ですが、振込みと同時に振込み通知書(請求書に同封)をFAXにて必ずご返信ください。

・メール等でのお問い合わせの際には、件名や本文に薬品名だけではなく、必ず契約番号をご記載くださいますよう、お願いいたします。
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また、リンクを希望される場合は事前にお知らせ下さいますようお願い致します。
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