メニューを飛ばして本文へ移動する

久留米大病院

採用情報

診療科のご案内

臨床研究センター

学内様式書類

※申請書類を作成する前に、倫理指針、下記の標準業務手順書、チェックリストをご確認の上、ご提出ください。

申請書類（新規申請）

  1. 倫理委員会承認後に実施機関の実施許可を得てから研究開始が可能となります。
  2. 多機関共同研究で代表機関が他大学様の場合は、他大学様の倫理委員会で承認を得た書類一式、ご提出をお願いします。なお、研究計画書は代表機関である他大学様のものをそのまま使用します。
  3. 多機関共同研究で一括審査（他大学の倫理委員会）を行う場合は、一括審査を依頼する前に必ずCRMateより申請をお願いします。
なお、久留米大学においては、審査を受ける月の前月5日までにCRMateによる申請が必要です。

（学内様式0）申請書

臨床研究管理システム「CRMate」の申請画面へ入力をお願いいたします。
閉じる

（学内様式1）研究計画書

閉じる

（学内様式2）説明文書

閉じる

（学内様式3）同意書

閉じる

（学内様式4）同意撤回書

閉じる

（学内様式5）情報公開様式(オプトアウト用)

閉じる

（学内様式6）アンケート調査依頼書

閉じる

（学内様式7）利益相反自己申請書

臨床研究管理システム「CRMate」の申請画面へ入力をお願いいたします。
閉じる

（学内様式8）試料・情報の提供記録

閉じる

臨床研究実施許可申請書類

倫理委員会承認後に実施機関の実施許可を得てから研究開始が可能となります。

（学内様式9）研究実施許可申請書

臨床研究管理システム「CRMate」より発行します。
閉じる

（学内様式10）研究実施許可通知書

臨床研究管理システム「CRMate」より発行します。
閉じる

変更申請書類

※ 提出の際は、変更箇所を朱書きにして示してください。
※ 多機関共同研究の変更申請の際は、代表機関の変更書類一式をCRMateを通じて提出してください。

（学内様式11）変更申請書

臨床研究管理システム「CRMate」にて申請してください。
閉じる

（学内様式12）変更対比表(新旧対比表)

閉じる

（学内様式0-3）研究者変更届 *学内の研究者変更の場合は必須

臨床研究管理システム「CRMate」の申請画面へ入力をお願いいたします。
閉じる

経過・中止・終了報告書

※年度末1回の経過報告と研究中止、終了時には速やかにCRMateより提出してください。

（学内様式13-1）研究経過報告書

閉じる

（学内様式13-2）研究中止報告書

閉じる

（学内様式13-3）研究終了報告書

閉じる

その他様式

※発生時には速やかにCRMateより提出してください。

（学内様式14）有害事象等報告書

※上記報告書に併せて各研究事務局に提出された報告書（第1報、第2報、安全性評価者のコメント等）を提出してください。
閉じる

（学内様式15）倫理指針不適合(研究の逸脱)に関する報告書

閉じる

（学内様式16）モニタリング報告書(実施前、実施中、実施後)

閉じる