久留米大病院

臨床研究センター

院内様式一覧

1．現様式

• 治験契約書（二者契約用）

  （様式9）

• 治験契約書（三者契約用）

  （様式9）

• CRO業務委託覚書
• 治験経費算出表

  ※令和5年9月以前に契約する治験は、こちらを使用してください。（期間延長含む）

• 治験経費算出表

  （令和5年10月1日以降に契約する新規治験より）

• 保険外併用療養費外支払に関する覚書
• 契約内容変更に関する覚書
• 契約に関する変更申請書

  ※継続中治験の契約変更の際に上記覚書とともにご提出下さい。

2．負担軽減費支払いに関する契約書（旧様式）

• 負担軽減費支払に関する契約書

  ※平成25年4月以前に契約した治験

3.電子カルテシステム閲覧に係る誓約書

• 電子カルテシステム閲覧に係る誓約書
• 電子カルテシステム閲覧に係る誓約書　※医療センター,監査,平成26年（2014年）6月以前に契約した治験

4.リモートSDV関連書類

• リモートデスクトップシステム利用申請書

  （RSDV様式1）

• リモートデスクトップシステム利用許可書

  （RSDV様式2）

• リモートデスクトップシステム接続申請書

  （RSDV様式3-1）

• リモートデスクトップシステム利用誓約書

  （RSDV様式3-2）

• リモートデスクトップシステム接続通知書

  （RSDV様式4）

• リモートSDV実施報告書

  （RSDV様式5）

• リモートデスクトップシステム終了報告書

  （RSDV様式8）

• リモートデスクトップシステム利用停止通知書

  （RSDV様式9）

5.治験手続きの電磁化関連

• 治験手続きの電磁化に関する教育記録及びAgathaユーザー登録申請書、利用に係る誓約書

  （2024年4月26日）